FORMULIR PENDAFTARAN

 

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
MAJAPAHIT NUSANTARA JAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah & Telp/Fax :
Alamat Kantor & Telp/Fax :

HP. :
e-mail :
Riwayat Pendidikan :
Riwayat Organisasi :
Mendapat Informasi tentang Majapahit Nusantara Jaya dari siapa :
Direkomendasi oleh :

Menyatakan menyetujui Platform, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga “Majapahit Nusantara Jaya”.
Dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Pengurus Majapahit Nusantara Jaya untuk menjadi anggota Majapahit Nusantara Jaya dan dapat diberikan Kartu Tanda Anggota. (Terlampir Pas Photo berwarna 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar)

Mojokerto, 20 Mei 2010 Menyetujui :

Koordinator Nasional/                                                                                    Pemohon

Koordinator Wilayah/Koordinator Daerah*
Ketua




*Coret yang tidak perlu